Devis Mutuelle séniors

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Mutuelle plus de 50 ans: Comprendre la garantie soins de ville de sa mutuelle sénior

A plus de 50 ans, on s'interroge souvent sur les garanties à privilègier dans une assurance santé.

Qu'est ce que les remboursements "soins de ville" dans une mutuelle destinée aux séniors?

C'est le remboursement prévu pour les consultations médicales.

La convention médicale permet aux praticiens d'exercer sous différentes formes: Le secteur 1, le Secteur 2 et quelques médecins exerçant en Secteur non conventionné

·        Le secteur 1 correspond au tarif qui sert de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie

·        Le Secteur 2 est encore appelé « Le secteur conventionné à honoraires libres »
Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2, sont libres et fixés par le médecin, avec, selon les exigences de la caisse d'assurance maladie, tact et mesure.
Une proportion importante de médecins spécialistes, notamment ceux exerçant dans les grandes villes, exercent pour une majorité, en secteur 2, à tel point qu'il est parfois difficile, pour certains patients, de trouver un médecin exerçant en secteur 1.

·        Le Secteur non conventionné

Le médecin libéral exerce hors du champ conventionnel. Il a alors la possibilité de fixer librement ses honoraires. La prise en charge de ses actes par l'Assurance maladie est très faible, elle s'effectue sur la base des tarifs d'autorité conformément à l'Article L162-5-10, qui ont été fixés par l'arrêté du 9 mars 1966, et qui n'ont pas été réévalués depuis.

Voici le tableau des remboursements pratiqués par votre régime obligatoire dans ce domaine (secteur1 et 2)

Participation forfaitaire de 1 euro

Tous les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.

Tarifs convention et taux remboursement médecin et spécialiste avec le parcours de soins coordonnés

Tarifs des consultations du médecin traitant : Le médecin traitant est le médecin que vous avez déclaré à l'Assurance Maladie en remplissant le formulaire « Déclaration du médecin traitant »
 

Médecin consulté tarif Base du
rembour.
Taux de
Rembour.
SS
Montant
rembour.
Reste
à charge
Généraliste
Secteur 1
23.00€ 23.00€ 70% 15.10€ 7.90€
Généraliste
Secteur 2
Honoraires
libres
23.00€ 70% 15.10€  
Spécialiste
Secteur 1
25.00€ 25.00€ 70% 16.50€ 8.50€
Spécialiste
Secteur 2
Honoraires
libres
23.00€ 70% 15.10€  
Psychiatre Neuropsychiatre neurologue
Secteur 1
37.00€ 37.00€ 70% 24.90€ 12.10€
Psychiatre Neuropsychiatre neurologue
Secteur 2
Honoraires
libres
34.30€ 70% 23.01€  

Tarifs des consultations des médecins correspondants : votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin, soit un médecin pour des soins réguliers (exemples : un cardiologue), soit un spécialiste pour un avis ponctuel.

Ce dernier est alors appelé « médecin correspondant »

Médecin consulté tarif Base du
rembour.
Taux de
Rembour.SS
Montant
rembour.
Reste
à charge
Généraliste
-  Secteur 1
-  Ou secteur 2 avec option de coordination
26.00€ 26.00€ 70% 17.20€ 8.80€
Généraliste
Secteur 2
Honoraires
libres
23.00€ 70% 15.10€  
Spécialiste
- Secteur 1
- Ou secteur 2 avec option de coordination
28.00€ 28.00€ 70% 18.60€ 9.40€
Spécialiste
secteur 2
Honoraires
libres
23.00€ 70% 15.10€  
Psychiatre Neuropsychiatre neurologue
- Secteur 1
- Ou secteur 2 avec option de coordination
41.00€ 41.00€ 70% 27.70€ 13.30€
Psychiatre Neuropsychiatre neurologue
Secteur 2
Honoraires
libres
34.30€ 70% 23.01€  
Cardiologue
- Secteur 1
- Ou secteur 2 avec option de coordination
49.00€ 49.00€ 70% 29.80€ 14.20€
cardiologues
Secteur 2
Honoraires
libres
45.73€ 70% 31.01€  

Médecin traitant correspondant (sur avis du médecin traitant) suivi ponctuel

Médecin consulté tarif Base du
rembour.
Taux de
Rembour.SS
Montant
rembour.
Reste
à charge
Spécialiste
- Secteur 1
- Ou secteur 2 avec option de coordination
44.00€ 44.00€ 70% 29.80€ 14.20€
Spécialiste
secteur 2
Honoraires
libres
44.00€ 70% 29.80€  
Psychiatre Neuropsychiatre neurologue
- Secteur 1
- Ou secteur 2 avec option de coordination
55.00€ 55.00€ 70% 37.50€ 17.50€
Psychiatre Neuropsychiatre neurologue
Secteur 2
Honoraires
libres
55.00€ 70% 37.50€  

Médecin consulté tarif Base du
rembour.
Taux de
Rembour.
SS
Montant
rembour.
Reste
à charge
Médecin traitant généraliste
Secteur 1
Secteur 2
23.00€
Honoraires libres
23.00€
23.00€
30%
30%
5.90€
5.90€
17.10€
 
Médecin traitant Spécialiste
Secteur 1
Secteur 2
33.00€
Honoraires libres
25.00€
23.00€
30%
30%
6.50€
5.90€
26.50€
 
Neurologue
Secteur 1
Honoraires libres 34.30€ 30%
30%
13.10€  
Cardiologue
Secteur 1
Secteur 2
58.00€
Honoraires libres
45.73€
45.73€
30%
30%
21.01€
21.01€
36.99€
 

Accès direct autorisé

Consultations dans le cadre de l’accès direct autorisé en ayant déclaré un médecin traitant

Médecin consulté tarif Base du
rembour.
Taux de
Rembour.
SS
Montant
rembour.
Reste
à charge
Gynécologue – Ophtalmologue
Consultation pour suivi régulier
Secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Secteur 2
28.00€
Honoraires libres
28.00€
23.00€
70%
70%
18.60€
15.10€
9.40€
 
Psychiatre Neuropsychiatre de 16 à 25 ans
Secteur 1 ou 2 avec option de coordination
Secteur 2
41.00€
Honoraires libres
41.00€
34.30€
70%
70%
27.70€
23.01€
13.30€
 

Accès direct autorisé

Consultations en dehors de l’accès direct autorisé en ayant déclaré un médecin traitant.

Médecin consulté tarif Base du
rembour.
Taux de
Rembour.
SS
Montant
rembour.
Reste
à charge
Gynécologue – Ophtalmologue
Consultation pour suivi régulier
Secteur 1
Consultation en dehors du suivi régulier
Secteur 2
33.00€

Honoraires libres
25.00€

23.00€
70%

70%
16.50€

15.10€
14.20€

 
Psychiatre Neuropsychiatre pour les + 26 ans
Secteur 1
Secteur 2
49.00€
Honoraires libres
37.00€
34.30€
70%
70%
24.90€
23.01€
24.10€
 

Accès direct autorisé

Consultations dans le cadre de l’accès direct autorisé sans médecin traitant déclaré.

Médecin consulté tarif Base du
rembour.
Taux de
Rembour.
SS
Montant
rembour.
Reste
à charge
Gynécologue – Ophtalmologues
Secteur 1
Secteur 2
33.00€
Honoraires libres
25.00€
23.00€
30%
30%
6.50€
5.90€
26.50€
 
Psychiatre Neuropsychiatre
Secteur 1
Secteur 2
49.00€
Honoraires libres
37.00€
34.30€
30%
30%
13.82€
13.01€
35.18€
 

Hors du parcours de soins coordonné Médecin traitant

Tarifs convention du médecin et spécialiste moins de 16 ans


Médecin consulté tarif Base du
rembour.
Taux de
Rembour.
SS
Montant
rembour.
Reste
à charge
Généraliste (moins de 2 ans)
Secteur 1
28.00€ 28.00€ 70% 19.60€ 8.40€
Généraliste (moins de 2 ans)
Secteur 2
Honoraires
libres
28.00€ 70% 19.60€  
Généraliste (de 2 à 6 ans)
Secteur 1
26.00€ 26.00€ 70% 18.20€ 7.80€
Généraliste (de 2 à 6 ans)
Secteur 2
Honoraires
libres
26.00€ 70% 18.20€  
Généraliste (de 6 à 16 ans)
Secteur 1
23.00€ 23.00€ 70% 16.10€ 6.90€
Généraliste (de 6 à 16 ans)
Secteur 2
Honoraires
libres
23.00€ 70% 16.10€  


Médecin consulté tarif Base du
rembour.
Taux de
Rembour.
SS
Montant
rembour.
Reste
à charge
Pédiatre (moins de 2 ans)
Secteur 1
31.00€ 31.00€ 70% 23.20€ 7.80€
Pédiatre (moins de 2à 16 ans)
Secteur 1
28.00€ 28.00€ 70% 19.60€ 8.40€
Pédiatre (moins de 2 ans)
Secteur 2
Honoraires
libres
28.00€ 70% 21.10€  
Pédiatre (moins de 2à 16 ans)
Secteur 2
Honoraires
libres
23.00€ 70% 16.10€  
Spécialiste
Secteur 1
28.00€ 28.00€ 70% 19.60€ 8.40€
Spécialiste
Secteur 2
Honoraires
libres
23.00€ 70% 16.10€  
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
Secteur 1
41.00€ 41.00€ 70% 28.70€ 12.30€
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
Secteur 2
Honoraires
libres
34.30€ 70% 24.01€  
Cardiologue
Secteur 1
49.00€ 49.00€ 70% 34.30€ 14.70€
Cardiologue
Secteur 2
Honoraires
libres
45.73€ 70% 32.01€  


Si le médecin est secteur 2, il peut pratiquer un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée que 100% :

Voici un exemple de remboursement.

 Une consultation chez un ophtalmologiste vous coûte 50 euros.

 Si votre complémentaire santé précise qu'elle vous rembourse à hauteur de 100% BR, cela signifie qu'elle complète le remboursement de la Sécurité Sociale jusqu'à 1 fois le tarif de base, fixé à 23 euros dans ce cas.

Soit 100% de 23 euros = 23 euros, auquel on soustrait 1 euro (laissé à votre charge par la Sécurité Sociale). Au total, vous serez remboursé de 22 euros. Sur les 50 euros payés à votre médecin, il restera donc à votre charge 28 euros.

 Si votre complémentaire santé précise qu'elle vous rembourse à hauteur de 200% BR, cela signifie qu'elle complète le remboursement de la Sécurité Sociale jusqu'à 2 fois le tarif de base.

Soit 200% de 23 euros = 46 euros, auquel on soustrait toujours les 1 euro. Au total, vous serez remboursé de 45 euros. Sur les 50 euros payés à votre médecin, il restera donc à votre charge 5 euros.

 Dans cet exemple pour un remboursement intégral, votre mutuelle doit intervenir au minimum à

220% du BR.

 Il n’est pas nécessaire d’avoir une prise en charge supérieure à 100% si vous consultez un spécialiste de secteur 2 occasionnellement. La différence de garantie entre ces deux formules ne justifie pas toujours la différence de prix. Il est préférable d’accepter un reste à charge de temps en temps.

 

Les soins de ville c’est aussi :

Les analyses, l’imagerie médicale, les auxiliaires médicaux (infirmières, kinésithérapeutes, etc.)

 En général dans ces domaines un remboursement de la complémentaire santé à 100% du BR ou du TC est suffisant. Il vous assure le remboursement de vos frais.

 C’est également le cas pour la pharmacie lorsqu’il s’agit de médicaments pris en charge par la sécurité sociale.

 Attention pour les vignettes oranges (médicaments spécifiques pris en charge à 15% par la SS) qui ne sont pas systématiquement complétées par les mutuelles.

 Ils sont reconnaissables grâce à la couleur orange de leur vignette.

La performance médicale, le « service médical rendu », par ces médicaments a été remis en cause par la Haute Autorité de santé (HAS).

 Le remboursement d’un médicament dépend de sa performance médicale.

 VIGNETTE BLANCHE = Service médical majeur ou important

Remboursé à 65% par la Sécurité Sociale et le complément par votre mutuelle. 100% remboursé.  

 VIGNETTE BLEUE = Service médical modéré

Remboursé à 30% par la Sécurité Sociale et le complément par votre mutuelle. 100% remboursé

 VIGNETTE ORANGE = Service médical faible ou insuffisant

Remboursé à 15% par la Sécurité Sociale. Non remboursé par votre Mutuelle 

Un médicament à vignette orange n’est pas forcément inefficace, c’est juste qu’il est moins prioritaire dans le remboursement.

Vous pouvez traiter votre problème de santé avec des moyens plus performants :

Par exemple, des médicaments prescrits en cas de constipation occasionnelle sont désormais remboursés à 15 %. Après avoir vérifié auprès de votre médecin traitant que vous ne souffrez pas d’un problème plus grave, vous pouvez tout à fait vous soigner en respectant quelques règles hygiéno-diététiques préventives : une alimentation riche en fibres végétales (légumes, fruits, pain complet), une hydratation régulière avec de l’eau, une activité physique régulière, etc.

 Le taux de remboursement des médicaments vasodilatateurs passe également à 15%. Ils sont prescrits massivement notamment dans le traitement de troubles cognitifs chez les personnes âgées (perte de la mémoire, trouble du langage, etc.) alors qu’ils n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité réelle.

Des séances de stimulation de la mémoire peuvent être une bonne alternative à ces médicaments.

Notre cabinet spécialiste des assurances santé dédiées aux séniors, peut vous aider à trouver des mutuelles aux meilleurs prix avec des garanties adaptées à vos besoins