Devis Mutuelle séniors

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Mutuelle plus de 50 ans: Comprendre la garantie hopitalisation de sa mutuelle sénior

Pour les séniors, l'hospitalisation est sans doute le poste que l'on souhaite le plus renforcer. Dans les mutuelles destinées aux plus de 50 ans c'est un poste essentiel.

L’assurance maladie rembourse seulement les soins

Quel que soit l’établissement choisi, l’assurance maladie ne prend en charge qu'une partie des frais d'hospitalisation:
Le prix de la journée (frais de séjour), défini chaque année par arrêté préfectoral, est directement lié au plateau technique et aux services rendus par l'établissement concerné ; il permet de rémunérer son degré de technicité. Il est fixé sous la forme d'un forfait par jour, remboursé à hauteur de 80 % ou 100%.
Pour les frais de séjour, si vous choisissez une complémentaire santé dont le niveau est 100% des tarifs de convention de la sécurité sociale, vous serez remboursé aux frais réels dans un établissement conventionné.
Il faut savoir que 98% des cliniques et hôpitaux sont conventionnés. Dans ce domaine une mutuelle de base vous donnera satisfaction.

Les frais qui restent à la charge des patients

A l’hôpital, comme chez soi, on dort et on prend ses repas. Des personnes assurent la propreté des lieux.
Ces frais, relatifs à l’hébergement, sont facturés au patient pour tout séjour supérieur à 24 heures :
C’est le « forfait hospitalier journalier » à ne pas confondre avec le « prix de journée ou frais de séjour ».

En 2011, son montant est fixé uniformément à 18 €/jour en hôpital ou en clinique et à 13.50 € dans le service psychiatrique d’un établissement de santé. Soyez très attentif au nombre de jour que vous proposent les complémentaires  santés.

Exemple :
Vous vous faites opérer du genou, après l’opération vous devez séjourner dans une maison de rééducation.

Vous pouvez pensez, si le devis de la mutuelle indique

« HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE : FORFAIT JOURNALIER ILLIMITE »

être bien garanti sur ce point.
Ce ne sera pas nécessairement le cas.

La mutuelle distinguera deux types d’hospitalisation :

•    L’hospitalisation chirurgicale pour l’opération
•     l’hospitalisation dit de « moyen séjour » pour la rééducation.

Les mutuelles en général limitent ou excluent, dans leurs notes d’informations ou conditions générales certaine hospitalisation et notamment « moyen séjour » : Convalescence, rééducation fonctionnelle, cure médicale et  « long séjour » hospitalisation prolongée des personnes ayant perdu leur autonomie de vie (personnes âgées).

Lisez entre les lignes de vos devis mutuelles, tout ce qui concerne la convalescence, les cures médicales ou la psychiatrie sont des points très important, et sur lesquels les assureurs ont tendance à rogner.

L’assurance maladie ne prend pas en charge le supplément pour hébergement en chambre particulière, même lorsque le patient est couvert à 100 %, sauf lorsqu'il s'agit d'une nécessité médicale directement liée à sa pathologie.

Les frais de téléphone et de location de télévision ne sont pas remboursés.

Certains établissements prévoient la possibilité d’héberger un proche. Ces « frais d’accompagnant » facturés par l’hôpital ou la clinique, ne sont pas pris en compte par l’assurance maladie

Les dépassements d’honoraires (chirurgiens anesthésistes)

Les chirurgiens appartiennent majoritairement (81,1 %) au secteur 2 autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires.

Médecins et chirurgiens de secteur 2 exerçant en clinique privée en fixent donc librement le montant.
Cependant, le patient n’est remboursé que sur la base tarifaire conventionnelle de l’assurance maladie. S’il est couvert par une complémentaire santé, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les dépassements d’honoraires peuvent être partiellement pris en charge selon sa garantie.

Médecins et chirurgiens exerçant à l’hôpital sont salariés et, dans ce cadre, appliquent les tarifs conventionnels. Cependant, il existe un secteur privé, de plus en plus étendu, au sein de l’hôpital public. Si le praticien opère dans le cadre de son activité privée et qu’il exerce en secteur 2, il peut lui aussi facturer un dépassement d’honoraires.

Avant une opération, il devient indispensable de se renseigner sur les tarifs du chirurgien. Selon la loi, les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer ». Le patient peut ensuite interroger sa complémentaire santé pour savoir ce qu’elle prendra en charge. Le médecin traitant peut aussi indiquer les hôpitaux ou cliniques à but non lucratif qui n’appliquent pas ou limitent les dépassements.

Si le chirurgien ou le médecin pratique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire santé prévoit un remboursement sur une base plus élevée :

Les remboursements sont variables selon les formules proposées.
Ils s'échelonnent de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 125%, 150%, 200%, voire 300 % ou 400% de ces mêmes tarifs et parfois même aux frais réels pour certaines.

Exemple :

Un acte chirurgical dont le tarif de convention est 600€ pris à 100% par le régime général et pour lequel le chirurgien secteur 2 (conventionné à honoraires libres) demande 1200€ sera réglé de la façon suivante

•    600€ payés par le régime maladie et 600€ payés par le patient si il n’a pas de mutuelle ou une complémentaire intervenant sur la base de 100% du TC dans ce domaine.
•    600€ payés par le régime maladie, 450€ payés par le patient et 150€ par la mutuelle si elle intervient sur la base de 125% du TC dans ce domaine.
•    600€ payés par le régime maladie, 300€ payés par le patient et 300€ par la mutuelle si elle intervient sur la base de 150% du TC dans ce domaine.
•    600€ payés par le régime maladie, rien par le patient et 600€ par la mutuelle si elle intervient sur la base de 200% du TC ou plus dans ce domaine.

Le dépassement d’honoraires payé par la mutuelle est égal au pourcentage situé au dessus du 100% du tarif de convention.
Dans notre exemple si 150% du TC, le pourcentage au dessus du 100% est 50% soit 50% de 600€ tarif de convention de l’acte = 300€
 

Prestations Frais réels (€) B R (€) Taux SS Montant
remboursé (€)
Reste à
charge (€)
L'HOSPITALISATION
Frais de séjour en établissement conventionné
Séjour > 30 jours 457.35 457.35 100% 457.35 0.00
Séjour < 30 jours 457.35 457.35 80% 365.88 91.47
Frais de séjour en établissement non conventionné
Séjour en hôpital non conventionné   457.35 80% 365.88  
Honoraires chirurgicaux
> Au seuil d’application du forfait de 18€   209.00 100% 191.00  
< au seuil d’application du forfait de 18€   62.70 80% 50.16  
Hospitalisation à domicile
Hospitalisation à domicile   NC 80%    

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